Zenya

De counseling is van toepassing bij zwangerschappen gecompliceerd door een spontaan dreigende vroeggeboorte (met of zonder gebroken vliezen) met een eenling in stuitligging zonder aanwijzingen voor congenitale afwijkingen, IUGR of ante partum verdenking op foetale nood en zonder maternale contra-indicatie voor een vaginale baring. Dit is niet direct toepasbaar voor inleidingen op foetale of maternale indicatie.

Werkwijze/beslisboom

Achtergrond

De NVOG Richtlijn Stuitligging van 2008 adviseert een vaginale baring gebaseerd op een Nederlandse studie uitgevoerd in de tweede helft van de jaren tachtig (Wolff et al.) Sindsdien zijn de mogelijkheden van neonatale opvang veranderd en is een aantal nieuwe studies verschenen waardoor in dit protocol wordt afgeweken van deze conclusie.

Samenvatting achtergrond

Perinatale uitkomsten in index zwangerschap

Voor 28 weken zijn er geen aanwijzingen dat een primaire sectio de perinatale uitkomsten verbetert (Kayem 2015; Bergenhenegouwen 2015; Reddy 2012)
Tussen 28+0 en 31+6 weken zijn er aanwijzingen dat een primaire sectio de perinatale uitkomst verbetert ten aanzien van een in opzet vaginale baring. De reductie in sterfte in absolute getallen is ongeveer 2% (van ongeveer 4% naar 2% in een Nederlandse studie en van 6% naar 2% in een Amerikaanse studie) (Kayem 2015; Bergenhenegouwen 2015; Reddy 2012, Herbst 2007).
Vanaf 32 weken zijn er geen aanwijzingen dat een primaire sectio de perinatale uitkomsten verbetert. Absolute risico’s zijn laag (Bergenhenegouwen 2015; Herbst 2007).
Timing van een primaire sectio kan moeilijk zijn waardoor dit zou kunnen leiden tot een verkorting van de zwangerschapsduur ten opzichte van een geplande vaginale baring. Het effect hiervan op neonatale uitkomsten is niet goed onderzocht. De enige studie die hiervoor methodologisch goed is uitgezet laat een niet significant voordeel zien van een primaire sectio ten opzichte van een in opzet vaginale baring vergelijkbaar met andere studies (Kayem 2015).
Ook bij een afgesproken sectio kan de baring zo snel gaan dat een vaginale baring onvermijdelijk is. Dit gebeurt in ongeveer 10% (Wolff 1999; Kayem 2015).

Maternale uitkomsten in index zwangerschap

Het risico op een secundaire sectio indien men voor een vaginale baring kiest is ongeveer 50% (40%-80%). (Kayem 2015; Bergenhenegouwen 2015; Reddy 2012, Herbst 2007)
Maternale morbiditeit ten gevolge van een preterme sectio is mogelijk hoger dan bij een a terme sectio. Een deel van de morbiditeitstoename is toe te schrijven aan de noodzaak van corporele incisie (door zwangerschapsduur dan wel ivm lastige kindsontwikkeling) (consensus)

Impact op volgende zwangerschappen

Er zijn aanwijzingen dat de kans op een uterus ruptuur bij een volgende zwangerschap na een preterme sectio iets verhoogd is. Absolute getallen variëren tussen 1% tot 1.9% bij zeer vroege sectio’s (<26 weken) ten opzichte van een achtergrond risico van 0.5-1% (Scissione 2008; Rochelson 2005; Lannon 2015; Kwee 2007; Harper 2009; Estrade 2009).
De invloed van een preterme sectio op het risico van placenta adherentie problematiek in latere zwangerschappen is onbekend (Gyamfi-Bannermann 2012).

Werkwijze

Counseling door de perinatoloog (i.o) gezamenlijk met neonatoloog indien termijn < 32 weken. Vanaf 32 weken counseling door perinatoloog (i.o) alleen.
Counseling vastleggen gebruikmakend van Smartphrase in Epic.
Individuele factoren (foetale ligging en grootte op de echo, leeftijd moeder) worden meegenomen in de counseling.

Voor 28 weken

Voor 28 weken is niet bekend of een keizersnede tot vermindering van sterfte leidt. Derhalve wordt een vaginale bevalling geadviseerd.

Tussen 28 en 31+6 weken

Gevolgen van keuze ten aanzien van manier van bevallen voor de uitkomst van het kind:

Bij een dreigende vroeggeboorte van een normaal gegroeid kind in stuitligging tussen 28+0 en 31+6 weken lijkt het uitvoeren van een keizersnede aan het begin van de bevalling mogelijk te leiden tot minder sterfte dan een poging tot vaginale stuitbevalling. Het aantal sterfte in de hele groep daalt van ongeveer 4 per 100 bevallingen naar 2 per 100 bevallingen.
De timing van de keizersnede is echter soms lastig te bepalen. Daardoor kan de situatie zich voordoen dat de bevalling zo snel vordert dat een geplande keizersnede niet meer uit te voeren is. Dit gebeurt in ongeveer 1 op de 10 bevallingen. Anderzijds lukt een vaginale stuitbevalling in ongeveer 4 a 5 van de 10 gevallen. In 5 a 6 van de 10 gevallen wordt alsnog een keizersnede verricht.

Gevolgen van keuze ten aanzien van manier van bevallen voor de uitkomst van moeder:

Een keizersnede leidt tot meer complicaties voor de moeder dan een vaginale bevalling. Het risico hierop is mogelijk groter hoe langer de zwangerschapsduur mede omdat het ontwikkelen van een klein kind chirurgisch lastig kan zijn.

Gevolgen van keuze ten aanzien van manier van bevallen voor de uitkomst van volgende zwangerschappen:

Een keizersnede in het verleden kan leiden tot complicaties in een volgende zwangerschap (uterus ruptuur en placenta ingroei problematiek). Een ruptuur treedt op ten gevolgen van weeën in ongeveer 1 per 100 zwangerschappen. Dit is mogelijk iets verhoogd ten opzichte van complicaties van keizersnede na 37 weken. Het risico daardoor op eventuele sterfte van het kind in een volgende zwangerschap of van ernstige complicaties voor de moeder is kleiner dan 1 per 1000.

Tussen 32 en 36+6 weken

Vanaf 32 weken lijkt een keizersnede niet tot betere overleving te leiden. Het risico op sterfte is zeer laag. Een vaginale bevalling wordt geadviseerd.
Een vaginale stuitbevalling lukt in ongeveer 5 van de 10 gevallen. In 5 van de 10 gevallen wordt alsnog een keizersnede verricht.

A terme stuit

Valt buiten het bereik van dit protocol. Zie protocol NVOG en interne folder.

Referenties

Voor vragen en/of suggesties ter verbetering van dit protocol kunt u zich wenden tot O. van der Heijden.

Literatuur/bronnen

Type:	Protocol met Disclaimer
Versie:	2
Titel:	Stuitligging, counseling over modus partus preterme stuit, medisch handelen bij
Status:	Gepubliceerd